INSCRIPTION AU REGISTRE DES PERSONNES FRAGILES

JE SOUHAITE M'INSCRIRE SUR CE REGISTRE : OUI NON

COORDONNEES - VOUS

Civilité Madame Monsieur

Nom

Prénom

Date de Naissance Utiliser / entre jour, mois, année et indiquer l'année en entier. exemple 19/11/1959

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Téléphone fixe

Téléphone portable

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COORDONNEES - VOTRE CONJOINT

Civilité Madame Monsieur

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Date de Naissance Utiliser / entre jour, mois, année et indiquer l'année en entier. exemple 19/11/1959

L'INSCRIPTION EST DEMANDEE AU TITRE DE (cocher la ou les cases correspondantes à votre situation):

Personne de plus de 60 ans reconnue inapte au travail OUI NON

Personne de plus de 65 ans OUI NON

Personne en situation de handicap OUI NON

Assistance médicale électrique OUI NON

Absence de moyen de locomotion OUI NON

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D'URGENCE

Civilité Madame Monsieur

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INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES

Bénéficiez-vous de services à la personne (aide-ménagère, portage de repas…) ? OUI NON

Si OUI lesquels?

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Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 réformée, vous disposez d'un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données vous concernant. Afin d'exercer ce droit nous vous invitons à nous contacter.

INSCRIPTION AU REGISTRE MUNICIPAL D'AIDE AUX PERSONNES FRAGILES

Ne restez pas seul(e) en cas de canicule, tempête, inondation, pandémie… !

Vous êtes âgé(e) de 65 ou plus, vous êtes en situation de handicap, vous avez des problèmes de santé récurrents, vous vivez seul(e) et êtes susceptible de souffrir des effets de la chaleur, du froid ou de l’isolement.

La commune de Normanville vous propose de vous inscrire sur le registre municipal du Plan d’aide aux personnes fragiles.

Veuillez vous inscrire en remplissant le formulaire ci-dessous.

FORMULAIRE D'INSCRIPTION